surat pernyataan

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini        :

Nama                                       : Dyan Ratnawati

Tempat/Tanggal Lahir : Gunung Putih, 12 Februari 1992

Alamat                                                : Jl. Iklas RT 015 RW 01 Kel. Gunung Putih Kec. Tanjung

                                                  Palas

Telepon                                   : 085246529564

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya         :

1.      Memiliki integritas yang tinggi terhadap Negara Kesatuan Republik Indonesia;

2.      Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS, Calon/Anggota TNI/Polri;

3.      Tidak berkedudukan sebagai anggota atau pengurus partai politik;

4.      Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai CPNS/PNS/TNI/Polri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;

5.      Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena telah melakukan tindak pidana kejahatan;

6.      Besedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh pemerintah;

7.      Bersedia tidak mengajukan permohonan mutasi dari formasi penempatan yang dilamar ke instansi lain (dalam daerah/luar daerah Kabupaten Bulungan) sebelum memiliki masa kerja aktif sekurang-kurangnya 8 (delapan) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan sebagai CPNS.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. Apabila pernyataan tersebut dikemudian hari terbukti tidak benar dan saya melanggarnya, maka saya bersedia diberhentikan tidak dengan hormat sebagai CPNS/PNS dan dituntut dimuka pengadilan.

Tanjung Selor,   September 2013

Yang membuat pernyataan

Dyan Ratnawati